寵物麻醉程序規(guī)范

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目前臨床上常見(jiàn)的寵物全身麻醉意外主要有急性肺水腫、呼吸驟停、心臟驟停、人為因素等問(wèn)題。有些意外的發(fā)生是由于動(dòng)物本身因素引起的，有些是因?yàn)槁樽砣藛T麻痹大意引起的。有些意外的發(fā)生令人防不勝防。任何一臺(tái)手術(shù)，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)往往比手術(shù)本身要高得多。我們要在手術(shù)前做好細(xì)致的身體狀態(tài)檢查和評(píng)估，手術(shù)中將重心從對(duì)手術(shù)本身的重視移到對(duì)麻醉的重視上來(lái)，防患于未然，盡量降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，給需要做手術(shù)的小動(dòng)物們多一份生命的保障。    國(guó)內(nèi)在寵物麻醉方面的培訓(xùn)還是個(gè)薄弱的環(huán)節(jié)，要記住簡(jiǎn)單的給動(dòng)物注射一針麻醉藥物那并不能稱為麻醉。麻醉是一個(gè)很復(fù)雜的概念和過(guò)程。作為外科醫(yī)生，沒(méi)有麻醉安全的保障，手術(shù)根本無(wú)法施行。我受導(dǎo)師熏陶，從一開(kāi)始就非常的重視麻醉概念，在從業(yè)期間也不斷學(xué)習(xí)了解麻醉知識(shí)，但是我并不敢獨(dú)享這些知識(shí)，因?yàn)楹芏嗳藢?duì)于麻醉的認(rèn)識(shí)有盲區(qū)或是誤區(qū)。我希望更多的同行能夠?qū)ξ覍懙囊韵聜€(gè)人體會(huì)加以完善和提出寶貴意見(jiàn)。
一.術(shù)前準(zhǔn)備和檢查工作：
1.術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防不必要的麻醉意外，有很多事情需要在手術(shù)前做的。譬如術(shù)前禁食8小時(shí)，嚴(yán)格禁水至少2～4小時(shí)。對(duì)于年幼的動(dòng)物或是處于哺乳期的動(dòng)物，術(shù)前禁食時(shí)間要大范圍縮短，可以縮短至4小時(shí)，以免手術(shù)前出現(xiàn)低血糖情況發(fā)生。
2.病史調(diào)查：特別是有無(wú)重大病史，很多疾病會(huì)留有后遺癥，對(duì)手術(shù)造成危害。如長(zhǎng)時(shí)間用藥可以引起肝、腎受到過(guò)侵害損害；某些寄生蟲病可以引起心血管損害；犬瘟可以引起腦神經(jīng)損害；大葉性肺炎、胸膜腔感染可使呼吸系統(tǒng)受到過(guò)侵害等等；某些藥物可以誘發(fā)醫(yī)源性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如庫(kù)興氏綜合征、糖尿病等等。因此病史調(diào)查能夠發(fā)現(xiàn)很多東西，并讓大夫在很多方面提高警覺(jué)，防患于未然。更為重要的是有無(wú)藥物過(guò)敏史，特別是麻醉藥物。
3.術(shù)前常規(guī)體格檢查：
包括口腔、喉頭、氣管、腹部觸診；體溫、心率、呼吸頻率（T、P、R）三大最基本指標(biāo)。不論動(dòng)物接受的是病理性還是生理性手術(shù)，均需要檢測(cè)?？勺鳛槁樽磉^(guò)程中的參考值。舉例說(shuō)若心率過(guò)快，則在使用術(shù)前藥物時(shí)阿托品的劑量就要注意，甚至不用。貓到醫(yī)院一般都比較緊張，心率很快，若是術(shù)前再注射阿托品加快心率后就會(huì)使心率進(jìn)一步加快，過(guò)快的心率會(huì)使心臟泵血的能力大大下降，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)虛脫和休克危及生命。因此很多情況都是具體問(wèn)題具體分析的。
4.術(shù)前必要實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1）血常規(guī)：所謂常規(guī)，那就是很平常的項(xiàng)目，應(yīng)該是必做的，因?yàn)橛行﹦?dòng)物可能存在凝血不良的情況，這種情況在術(shù)前不作檢查是不能預(yù)見(jiàn)的。因此做血常規(guī)看看血小板的數(shù)量是非常有必要的。還有就是血色素，若太低就會(huì)引起供養(yǎng)問(wèn)題，同樣麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)很大。還有對(duì)于感染性疾病可以看出是否有敗血癥。通過(guò)這個(gè)項(xiàng)目檢查也可以發(fā)現(xiàn)一些潛在的血液疾病。
（2）生化檢查，看看全身的大臟器，主要是肝腎功能以及血糖是否正常。如果功能沒(méi)有問(wèn)題那么施行手術(shù)的時(shí)候風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低很多；血糖高的話，提示可能有糖尿病存在，會(huì)引起術(shù)后手術(shù)切口愈合問(wèn)題。
（3）術(shù)前最基本的就是應(yīng)該聽(tīng)診心肺功能，很多動(dòng)物存在先天性的心肺異常，如果經(jīng)過(guò)檢查預(yù)先得到了這些信息，可以選擇更加安全的麻醉方式，并且預(yù)先做準(zhǔn)備。
（4）心電圖：基于常規(guī)檢查得基礎(chǔ)之上，可準(zhǔn)確的判斷很多心臟疾病。在麻醉前進(jìn)行糾正和重視總沒(méi)有壞處。
（5）血壓檢查：手術(shù)前檢查，若血壓過(guò)高，則手術(shù)中可引起大出血，甚至腦出血；血壓過(guò)低，麻醉后容易出現(xiàn)休克、腦供血不足，甚至危及生命。因此術(shù)前穩(wěn)定血壓同樣很重要。
（6）胸部X線片檢查：對(duì)于有過(guò)呼吸系統(tǒng)病史或是臨床常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常者，或是手術(shù)需要均應(yīng)該拍攝胸部X線片檢查。對(duì)于大多數(shù)腫瘤疾病，胸部X線片檢查更是至關(guān)重要。
（7）B超檢查：主要針對(duì)肝、腎、子宮等軟組織臟器。以確定沒(méi)有異常。很多情況下，生化指標(biāo)正常，但是臟器形態(tài)不見(jiàn)得正常。以腎為例，若40%左右的形態(tài)正常，指標(biāo)就可以是正常的，但是B超可以發(fā)現(xiàn)異常。若是在麻醉和手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有得到重視，特別是血壓偏低，會(huì)引起腎有效灌注血量不足，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起腎功能損害，若損害10％，對(duì)于本來(lái)腎完全正常者來(lái)說(shuō)是無(wú)關(guān)緊要的，但是對(duì)于這個(gè)病例，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰癥狀。
（8）傳染病檢查：對(duì)于貓，主要是貓白血病病毒和貓愛(ài)滋病病毒檢查（Felv/Fiv）；對(duì)于犬主要是犬瘟、細(xì)小病毒等。
（9）內(nèi)分泌檢查：包括T3/t4、腎上腺功能檢測(cè)、血糖檢測(cè)等。
5.術(shù)前身體狀態(tài)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
這個(gè)項(xiàng)目?jī)H僅是針對(duì)動(dòng)物耐受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并不涉及到麻醉過(guò)敏。
總之，不論手術(shù)的大小，只要涉及到全身麻醉，對(duì)于一個(gè)受過(guò)良好培訓(xùn)的寵物醫(yī)生來(lái)講都應(yīng)該有這些意識(shí)。
如果覺(jué)得術(shù)前做這些必要的檢查不足甚至還有人認(rèn)為這些檢查是多余的話，那么足可以說(shuō)明這個(gè)醫(yī)生至少是不負(fù)責(zé)任的。
不論手術(shù)大小，盡可能的做細(xì)致的全面檢查，以便盡可能的完整了解動(dòng)物的全身狀況。

二.吸入麻醉——寵物麻醉的首選
（1）誘導(dǎo)麻醉：麻醉我采用丙泊酚（Propofol）靜脈誘導(dǎo)，它的麻醉作用時(shí)間為1～3分鐘，通常來(lái)講剛好足夠插入氣管導(dǎo)管和連接上呼吸麻醉機(jī)。簡(jiǎn)單點(diǎn)講，在體內(nèi)代謝最快或是蘇醒最快的麻醉藥物才能說(shuō)是好的麻醉藥物。propofol這種麻醉藥物，打開(kāi)瓶子后，只能當(dāng)天使用，到第二天就無(wú)法再用了，并且它的價(jià)格非常的高。
（2）吸入麻醉：目前代表性的麻醉藥物有：氟烷、氨氟醚、異氟醚（烷）、地氟醚、七氟醚。氟烷在少數(shù)病例中可以引起肝臟損傷，因此現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有生產(chǎn)廠家生產(chǎn)了。安氟醚的作用比異氟醚稍差，分子結(jié)構(gòu)上是與異氟醚同分異構(gòu)體。但是兩者的價(jià)格相差非常大，安氟醚非常的便宜，而異氟醚價(jià)格要高很多。至于地氟醚和七氟醚，價(jià)格更是高得驚人。大家要記住一點(diǎn)，不同的氣體麻醉藥物使用的揮發(fā)罐，即麻醉機(jī)器是不同的，性能和安全性也是不同的。目前北京寵物醫(yī)院使用的麻醉機(jī)主要有兩種，異氟醚的和安氟醚的。當(dāng)然機(jī)器也有好壞，有國(guó)產(chǎn)的也有進(jìn)口設(shè)備。博望采用的是英國(guó)Penlon異氟醚揮發(fā)罐（世界知名產(chǎn)品），光這種麻醉罐的價(jià)格就頂普通國(guó)產(chǎn)2臺(tái)麻醉機(jī)的價(jià)錢。
  設(shè)備的優(yōu)良只能說(shuō)是給麻醉帶來(lái)更多的成功保障，除了設(shè)備以外，麻醉師的技術(shù)也起著麻醉是否安全的決定性作用。
（3）吸入麻醉安全在哪里？
吸入麻醉最重要的優(yōu)點(diǎn)就是：安全！  
*麻醉效果好、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；
*對(duì)心肺不良影響小；
*對(duì)肝腎無(wú)影響；  
*氣管插管——保持呼吸道通暢，供養(yǎng)充足；  
*無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；
*氣體麻醉藥物在絕大部分不在體內(nèi)代謝，以原型從肺呼出體外，蘇醒
*可控性好：麻醉氣體濃度調(diào)整后，體內(nèi)的濃度在很短的時(shí)間內(nèi)就得到調(diào)整，非常靈敏。
*出現(xiàn)緊急情況，利于搶救，因?yàn)橛袣夤懿骞埽梢赃M(jìn)行人工呼吸。
三、非吸入麻醉
非吸入麻醉藥物，主要就是注射類型的藥物，體內(nèi)代謝越快，則越安全。丙泊酚是目前在體內(nèi)代謝最快的非吸入麻醉藥物，可以作為全靜脈麻醉藥物的代表。
其他類型的注射麻醉藥物的使用注意事項(xiàng)可以參考我寫過(guò)的另外兩篇關(guān)于麻醉問(wèn)題的文章：《國(guó)內(nèi)寵物麻醉現(xiàn)狀、麻醉注意事項(xiàng)及急救》和《寵物全身麻醉意外與防范》。（查找方法可以在我博客主頁(yè)左側(cè)“文章分類”專欄中點(diǎn)擊“寵物麻醉”）
需要重視的是：即便是注射麻醉也不能忽視術(shù)前檢查、氣道通暢、靜脈通路建立、麻醉監(jiān)護(hù)等必須的措施。
四、靜脈搶救通路的建立：
強(qiáng)調(diào)手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后輸液，有以下幾點(diǎn)益處：
1.建立靜脈給藥途徑；一旦發(fā)生緊急情況能更快的將急救藥物注入體內(nèi)，迅速起效。
2.補(bǔ)充水分和電解質(zhì)；實(shí)踐證明在危重病例采取這種措施非常有效的提高存活率。
3.緊急輸血：如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或是休克的情況時(shí)，提前建立靜脈給藥途徑，利于搶救。
4.改善微循環(huán)、擴(kuò)大血液容量，減少因脫水和低血壓引起的急性腎衰。
5.減少出血量：由于輸液作用血液粘度和濃度得到很大的降低，相對(duì)來(lái)講出同樣量的血，紅細(xì)胞數(shù)量損失就小的多。
五、術(shù)中監(jiān)護(hù)的重要性
主要術(shù)中心電、血氧及體溫的監(jiān)護(hù)
術(shù)中由心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)或是專人不間斷做心肺聽(tīng)診，觀察眼球狀態(tài)、特別是注意呼吸的頻率。一般情況下，麻醉出現(xiàn)意外時(shí)均是呼吸先停止，而心臟仍然跳動(dòng)。若有專業(yè)的人員盡早發(fā)現(xiàn)呼吸異常，盡早采取措施，一般都能化險(xiǎn)為夷。另外若是術(shù)中出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度持續(xù)降低，應(yīng)立即查找原因，采取措施。
手術(shù)過(guò)程中，博望有專職的寵物麻醉師做全程的麻醉監(jiān)護(hù)，這點(diǎn)可以咨詢北京其他的任何一家醫(yī)院，很少有醫(yī)院開(kāi)始這么做了。所做的這些都是為了生命的安全。
六、總結(jié)
     我一直強(qiáng)調(diào)的，動(dòng)物全麻，因手術(shù)死亡的很少，但是麻醉死亡的很多。任何一臺(tái)手術(shù)，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)往往比手術(shù)本身要高得多。
     我們要在手術(shù)前做好細(xì)致的身體狀態(tài)檢查和評(píng)估，手術(shù)中將重心從對(duì)手術(shù)本身的重視移到對(duì)麻醉的重視上來(lái)，防患于未然，盡量降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，給需要做手術(shù)的小動(dòng)物們多一份生命的保障。這才是重中之重。

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